Je souhaite une étude d assurance
Civilité*	Mme Melle M
Personne morale représentée par:
Nom*
Prénom*
Commune*
Mon téléphone*
Mon email* (pour ma copie)
Année de naissance
Numéro d entreprise
Ma priorité	Bon service Rapport qualité/prix Le moins cher
IMMEUBLE
je désire assurer un immeuble en:
Habitation privée
Usage commercial
Si commerce, activité exercée
INCENDIE
Adresse du risque
Créancier hypothécaire
Réf :
Existe-t-il un autre contrat couvrant le même risque?
OUI NON
Si oui, compagnie:
Contrat en cours: sinistralité	OUI NON
Si oui, quand/faits
Si vous êtes propriétaire	occupant non occupant
Si vous êtes locataire	locataire total locataire partiel
Bâtiment
Nbre de pièces
dont combien de:
salle(s) de bain(s)?nombre:
chambre(s)?nombre:
garage(s)?nombre:
living (salon/salle à manger)
Parquet autre qu en pin
Revêtement pierre naturelle
Constuction en bois et/ou plus de 30% de mat. combustible
Piscine
Immeuble	En construction De moins de 5 ans
Préfabriqué	léger lourd
Si autre calcul que nbre de pièces:
merci de nous transmettre copie de l'expertise ou des plans pour déterminer le nombre de m2.
Vous désirez une garantie contre le vol?	OUI NON
Si oui :
contiguïté	totale partielle
isolé	< 20m > 20m
système alarme agréé	OUI NON
Paiement de la prime	annuelle semestrielle trimestrielle mensuelle
NB : il est possible de demander une visite pour expertiser gratuitement votre immeuble
AUTO
Sinistre ces 3 dernières années?	OUI NON
Si OUI: détails, dates et débours
Usage	professionnel privé
Récupération TVA	OUI NON
Bonus/Malus actuel
Enfants en âge de conduire	OUI NON
Contrat d Assurances en cours	OUI NON
compagnie et date échéance
Véhicule de type	Auto Moto Cyclo Camionnette (-3 5T) Camion (+3T) autres
Marque
Modèle
Carburant	Essence Diesel LPG
si Omnium, valeur HTVA
Kw
Nbre de places hors conducteur	4 moins de 4 plus de 4
Date 1ère mise en circulation	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre
Si neuve, date de réception	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre
Cabriolet	OUI NON
Système alarme	OUI NON
Alarme d origine?	OUI NON
NB: Pour les véhicules de standing, les systèmes satellitaires CJ1 ou 2 sont souvent obligatoires
Garanties
Responsabilité civile
Protection juridique	de base étendue (+litiges avec concess. ou garagiste)
Omnium	complète (partielle+dégâts matériels) partielle (incendie-vol-bris de vitres- forces de la nature-collision avec animal)
protection corporelle du conducteur	forfaitaire (basique) indemnitaire (étendue)
Assistance aux personnes et aux véhicules
AUTRE