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Date de naissance
Etude INCENDIE pour une habitation à usage privé
Adresse du risque
Existe-t-il un autre contrat couvrant le même risque?
OUI NON
Si oui, compagnie:
Si vous êtes propriétaire	occupant non occupant
Si vous êtes locataire	locataire total locataire partiel

Bâtiment : OPTION 1 - calcul au nombre de pièces
Salon /salle à manger /living
salle(s) de bain(s) : nombre:
chambre(s) : nombre:
Garage(s) : nombre de véhicules:
Autres pièces : nombre
Véranda	OUI NON
Souhaitez-vous assurer le contenu de votre habitation :	OUI NON

Bâtiment : OPTION 2 - calcul sur base de la valeur
Valeur du bien à assurer
(en euro)
Valeur de votre contenu à assurer
(en euro)

Désirez-vous une ASSURANCE CONTRE LE VOL ?	OUI NON
Si oui :
contiguïté	totale partielle
isolé	< 50m > 50m

Paiement de la prime souhaité	annuelle semestrielle trimestrielle mensuelle
NB : il est possible de demander une visite pour expertiser gratuitement votre immeuble
AUTRE INFORMATION :